Internes de médecine : demande d’aide à l'hébergement

Afin de pouvoir envoyer votre demande, veuillez télécharger et remplir les documents suivants :

Identité du demandeur
Nom et Prénom*
Adresse*
Code Postal*
Ville*
E-mail*
N° de téléphone*
Informations nécessaires à l'attribution de l'aide financière
Date de début du stage*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Date de fin du stage*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Nature du stage*
- Praticien niveau 1
- Gynéco-pédiatrie ambulatoire
- SASPAS
- Libre
- Autre
Nom du maître de stage principal
Maître de stage
Adresse
Nom des autres maîtres de stage
Deuxième Maître de stage
Adresse du deuxième maître de stage
Troisième Maître de stage
Adresse du troisième maître stage
Quatrième maître de stage
Adresse du quatrième maître de stage
Demande d'aide au logement
Adresse de l'hébergement
Prix
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Par
Nom et coordonnées du propriétaire
Pièces à joindre à votre demande
Planning de stage, signé et visé*
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx.
Planning de stage, signé et visé - feuille 2*
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx.
Attestation sur l'honneur*
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx.
RIB original bancaire*
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx.
RGPD*
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